Learn, Connect, Growth | Tingkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Indonesia

COP Fraud

PKMK – Yogya. Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 akhirnya resmi dirilis, hal ini mengundang perhatian banyak pihak. PKMK FK – KMK UGM menginisiasi diskusi melalui webinar untuk membahas hal tersebut pada Rabu (25/9/2019) di Gedung Litbang, FK – KMK. Acara ini mengundang pembicara yang merupakan perwakilan dari ADINKES, PERSI, BPJS Kesehatan, Inspektorat Jenderal Kementrian Kesehatan, Biro Hukum dan Organisasi Kementrian Kesehatan dan peneliti PKMK. Diskusi diikuti peserta baik yang hadir langsung maupun secara webinar. Diskusi ini dianggap penting karena panduan untuk memahami Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 yang merupakan pengganti Permenkes Nomo 36 Tahun 2015 dianggap perlu untuk diketahui bersama. Hal ini ditegaskan oleh Sundoyo, SKM, MPH, M. Hum (Biro Hukor Kementrian Kesehatan).

gb1

Suasana Webinar di FK-KMK UGM Jogja (.dok PKMK)

Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 ini menyatakan sejumlah potensi fraud yang mungkin dilakukan sejumlah pihak:
Oleh peserta :

  • Memalsukan data identitas peserta
  • Meninjamkan kartu
  • Memanfaatkan hak untuk layanan tidak perlu -> ini berbeda dengan moral hazard (memberi suap agar diloloskan)
  • Memberi dan menerima suap dalam rangka menerima layanan

Oleh BPJS:

  • Melakukan manipulasi dengan peserta atau fasilitas kesehatan dan sebagainya

Oleh fasilitas kesehatan:

  • Salah menggunakan kapitasi
  • Memungut biaya tambahan
  • Melakukan rujukan yang tidak sesuai
  • Readmisi

Oleh penyedia obat dan alat kesehatan:

  • Jika ada yang memesan tapi pengusaha obat atau alat kesehatan menolak
  • Menganjurkan faskes untuk membeli alat kesehatan yang tidak sesuai

Pihak lain:

  • Manipulasi data kepegawaian

Pasalnya potensi fraud tidak hanya dari fasilitas kesehatan saja, melainkan juga bisa datang dari BPJS Kesehatan, peserta, pengusaha obat dan pihak lain yang terkait. Hal yang harus disadari, selama ini media kerap memberitakan potensi fraud yang dilakukan RS. Sementara hal ini digarisbawahi pembicara dari PKMK yaitu drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE, bahwa banyak RS yang memberikan testimony pada peneliti PKMK saat mengkaji pelaksanaan Permenkes Nomo 36 Tahun 2015. Beberapa hal yang menjadi poin adalah: RS kelas B dan C kerap diminta menulis atau menurunkan klaim coding karena coding awal yang diajukan berbiaya besar. RS dikatakan tidak akan dibayar jika mengajukan klaim dengan coding besar. Hal ini yang menjadi rumit karena sebenarnya klaim tersebut sudah sesuai dengan layanan, jasa medis dan obat yang diberikan (sudah sesuai SOP). Lalu tim PKMK memberikan sugesti agar RS tersebut tetap maju melaporkan, hal ini disanggah RS dan RS menjelaskan jika klaim tidak segera dibayar, maka operasional RS akan terganggu. Faktanya RS kelas B dan C mengelola uang yang jumlahnya tidak banyak.

gb2

Diskusi secara online melalui webinar (.dok PKMK)

Pernyataan Puti yang cukup mengagetkan ini mendapatkan tanggapan dari pihak BPJSK yang diwakili dr Budi Muhammad Arif. Budi menyatakan internal BPJS Kesehatan telah menerapkan sejumlah sistem untuk pencegahan dan penanganan potensi fraud secara internal. Beberapa diantaraya: (1) membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya (TKMKB) internal, (2) sosialisasi pencegahan dan penanganan (pertemuan kepala cabang dengan manajemen RS, kepala cabang juga diwajibkan melalukan deteksi potensi fraud di wilayah kerjanya), (3) kontrak dengan klausul yang berisi komitmen untuk pencegahan dan penanganan, (4) verifikasi digital klaim, ke depan akan dikembangkan sistem yang menghubungkan PCare dan digital klaim ini agar sistem rujukan dapat dipantau, (5) memastikan surat rujukan sesuai indikasi medis, (6) menyediakan data kelas RS pada health facility information system (HAFIS) agar dapat menjadi pertimbangan apakah sudah dilayani sesuai dengan sarana prasarana serta kompetensi, (7) akan menyediakan apotek online agar RS tidak repot saat mengajukan obat - obatan di luar INA CBGs, (8) pada awal tahun duta BPJS menandatangani kode etik, per 6 bulan menandatangani pernyataan tidak menerima gratifikasi, (9) duta BPJS yang menjadi narasumber: tidak menerima honor atau jika menerima dia harus melaporkannya ke tim komite etik lalu disetorkan ke KPK, (10) menerapkan whistleblowing sistem – berdasarkan aturan direksi BPJS Kesehatan 2019: jika ada tanda - tanda petugas BPJS melanggar langsung dilaporkan ke kantor BPJS Kesehatan. Jika terbukti melakukan kerja sama dengan FKTP dalam rangka kecurangan, maka akan dikenakan sanksi atau kenaikan pangkatnya diundur.

Saat sesi diskusi, muncul pertanyaan dari RS Cisarua yang mungkin mewakili RS lain, yaitu apa sanksi untuk RS yang belum membentuk TKMKB dan bagaimana tahapan yang harus ditempuh jika ada pegawai BLU yang melakukan fraud. dr Kuntjoro Adi Purjanto, MKes (PERSI) menyatakan RS harus membentuk TKMKB karena value-nya adalah menyelesaikan masalah, bersiap menghadapi potensi fraud dan implementasi risk management. Sementara Edward Harpasera, MM (Itjen Kemenkes) menyampaikan ketika terdapat indikasi kecurangan dalam JKN oleh pegawai BLU di RS, maka ditangani oleh tim pencegahan internal, nanti dieksplor kejadiannya, bila disinyalir ini ada kerja sama yang tidak terpuji, misal hanya masalah adminitrasi bisa diselesaikan administrasi, namun jika benar – benar disengaja, maka disampaikan ke tim pencegahan kabupaten kota – setelah dikaji, ini melanggar ketentuan akan disampaikan ke tim provinsi dan pusat, jika terdapat indikasi tindak pidana maka diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.

dr Krisnajaya, MKes (ADINKES) memberikan poin penting dalam diskusi ini, dinas kesehatan perlu mendapatkan pelatihan intensif terkait pemahaman atas Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 ini. Faktanya hal ini terkait dengan nasib orang, jadi tidak bisa dibuat abu – abu. Maka, kapasitas dinas kesehatan harus ditingkatkan dan pemahaman terkait potensi fraud harus ditambah (W).

 

Anda memerlukan konsultasi dan pendampingan untuk mengembangkan sistem pengendalian fraud?

Silakan hubungi fraud examiner kami yang telah mendapat sertifikasi internasional:

drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE

read more

Anda memerlukan bantuan dalam memilih program?
Silakan hubungi kami melalui:

  Program Director
  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. 

 

 

 

persipkmk

Didukung oleh

          

Menyelenggarakan Pelatihan Teknis Online

Optimalisasi Peran Tim Pengendalian Kecurangan (Fraud) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Rumah Sakit

Batch IV
Diselenggarakan pada 7 September – 31 Oktober 2020 (8 Minggu)

masuk      daftar

bat1         

  Topik ini membahas apa?

Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan ujung tombak dalam pembangunan dan implementasi sistem pencegahan kecurangan JKN di rumah sakit. Permenkes No. 16/ 2019 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan mengamanatkan tim ini setidaknya terdiri dari unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, koder, dan unsur lain yang terkait.

Tugas yang harus dilakukan oleh tim ini diantaranya mulai dari melakukan sosialisasi dan edukasi anti fraud, mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik, melakukan deteksi dini kecurangan JKN, melaksanakan investigasi internal, dan monitoring evaluasi program pencegahan kecurangan JKN. Banyak hal teknis yang perlu dilakukan oleh tim anti fraud. Agar dapat lebih optimal melaksanakan perannya, Tim Pencegahan Kecurangan JKN perlu mendapat peningkatan kompetensi.

   Materi

Dalam pelatihan teknis ini Anda akan mempelajari tentang:

  1. Fenomena kecurangan (fraud) JKN di RS.
  2. Konsep program-program yang harus dilaksanakan oleh RS untuk mencegah fraud berdasar PMK No. 16/ 2019.
  3. Cara membentuk dan mempersiapkan tim pencegahan kecurangan JKN.
  4. Cara menilai kesiapan RS untuk menerapkan amanat PMK No. 16/ 2019 dan merumuskan rencana tindak lanjutnya.
  5. Cara mengidentifikasi dan menilai resiko kecurangan secara komprehensif dan merencanakan tindaklanjutnya.
  6. Cara menyusun program kecurangan JKN di RS.
  7. Cara melakukan deteksi potensi fraud dengan audit klinis, analisis data klaim INA CBGs (utilization review), analisis keluhan pelanggan, dan analisis konten rekam medis.
  8. Cara melakukan investigasi internal untuk kasus-kasus berpotensi fraud mulai dari perencanaan hingga pelaporan.
  9. Cara melakukan Monev program pencegahan kecurangan JKN di RS mulai dari perencanaan hingga pelaporan.
  Sasaran Peserta

Pelatihan teknis ini ditujukan bagi Anda yang merupakan:

  1. Jajaran direksi dan manajemen RS (komite medik RS, perekam medik RS, klinisi (dokter dan perawat), dan SPI).
  2. Pimpinan dan anggota tim pencegahan kecurangan JKN di RS.
  3. Peminat dalam bidang pengendalian fraud di RS.

*Peserta dibatasi maksimal 30 orang per angkatan.

masuk     daftar

bat1         

 

  Narasumber

Tim narasumber dan fasilitator yang akan menyampaikan materi dan membimbing Anda dalam sesi praktikum adalah: 

kuntjoro

dr. Kuntjoro Adi Purjanto,
M.Kes
Ketua Umum PERSI



Prof. dr. Budi Sampurna, SpF, SH, Sp.KP
Ketua Kompartemen Hukum, Advokasi dan Mediasi PERSI

Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE
Fraud Examiner
PKMK FK KMK UGM


Dr. R. Heru Ariyadi, MPH
Ketua Umum
ARSADA

Dr. Hanevi Djasri, dr., MARS, FISQua
Kepala Divisi Mutu
PKMK FK KMK UGM

AGUSTIAN FARDIANTO VISA PHOTO

Agustian Fardianto, dr., CFE, CRMP, QIA, AAK
Fraud Examiner
ACFE Indonesia

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes
Ketua Kompartemen JKN
PERSI

Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH
Peneliti
PKMK FK KMK UGM

dr. Nurhaidah Achmad, MARS, MHKes, AAAK, CFP, QWP
Ketua Umum
LAFAI

 

  Ketentuan umum pelaksanaan pelatihan

Pelaksanaan pelatihan diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut:

  1. Peserta terdaftar dapat mengakses modul pelatihan melalui website menggunakan username dan password.
  2. Akses materi pelatihan akan diberikan secara bertahap sesuai jadwal belajar.
  3. Materi modul disajikan dalam bentuk PPT dan video. Adapun kertas kerja praktikum dan instrument disajikan dalam bentuk word dan excel.
  4. Diskusi materi belajar dilaksanakan menggunakan forum diskusi dan webinar terjadwal. Diskusi melalui forum diskusi dapat dilakukan pada seluruh modul dan dilaksanakan selama hari dan jam kerja. Diskusi melalui webinar dilakukan pada modul-modul tertentu dan dilaksanakan pada waktu yang telah ditetapkan (terjadwal).
  5. Peserta terdaftar berhak mendapat sertifikat kepesertaan bila telah memenuhi kriteria kelulusan.
  6. Peserta dinyatakan lulus bila mendapat nilai ≥ 77. Nilai didapat dari akumulasi:
    1. Nilai hasil post test per modul (bobot 25%).
    2. Nilai tugas praktikum (bobot 40%).
    3. Nilai ujian akhir (bobot 35%).
  7. Akses ujian akhir akan diberikan bila sudah mengumpulkan seluruh tugas dan telah menyelesaikan proses administrasi.
  8. Peserta yang belum memenuhi kriteria kelulusan, mendapat kesempatan inhal hingga 2 kali.

  Masa Pelatihan

Pelatihan Batch IV dimulai pada 7 September – 31 Oktober 2020 (8 Minggu). Masa inhal hingga 6 November 2020.

Detil masa pelatihan adalah sebagai berikut:

  1. Modul 1. Gambaran Kecurangan JKN dan Upaya Pencegahannya di RS - dilaksanakan selama 1 minggu (7 - 11 September 2020).
  2. Modul 2. Persiapan Pembentukan Sistem Pencegahan Kecurangan JKN di RS (ada diskusi via Webinar) – dilaksanakan selama 2 minggu (14 - 25 September 2020). Diskusi via webinar dilaksanakan pada 22 September 2020 pukul 10.00 – 12.00 WIB).
  3. Modul 3. Deteksi Potensi Kecurangan JKN di RS (ada diskusi via Webinar) – dilaksanakan selama 2 minggu (28 September - 9 Oktober 2020. Diskusi via webinar dilaksanakan pada 6 Oktober 2020 pukul 10.00 – 12.00 WIB).
  4. Modul 4. Investigasi Potensi Kecurangan JKN di RS (ada diskusi via Webinar) – dilaksanakan selama 2 minggu (12 – 23 Oktober 2020. Diskusi via webinar dilaksanakan pada 20 Oktober 2020 pukul 10.00 – 12.00 WIB).
  5. Modul 5. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan JKN di RS – dilaksanakan selama 1 minggu (26 – 30 Oktober 2020).
  6. Masa inhal – dilaksanakan selama 5 hari kerja (2 - 6 November 2020).
  Biaya

Biaya pelatihan adalah sebesar:

price2

*Biaya pendaftaran dapat ditransfer ke BNI UGM Yogyakarta
No. Rekening 9888807172010997 atas nama UGM FKU PKMK Dana Kerjasama Penelitian Umum

 

masuk      daftar

bat1         

  Kontak

Anda memerlukan informasi lebih lanjut? Silakan hubungi kami melalui:

  Deasy - PERSI / 081210374733 
  Hanyfa - ARSADA / 085693160369
  Endang - ARSADA / 085793190584
  Anantasia Noviana – PKMK FK KMK UGM / 082116161620
  Puti Aulia Rahma – PKMK FK KMK UGM / 081329358583
  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

 

 

oren      oren

Anda memerlukan informasi lain untuk membangun sistem pengendalian fraud di institusi Anda? Silakan hubungi kami melalui:

  Program Director
  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.