Sesi: Keynote Speak IV – VI Forum Mutu X
Reporter: drg. Puti Aulia Rahma, MPH
Pendahuluan
Layanan kesehatan Indonesia menghadapi berbagai tantangan dalam era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dua diantaranya terkait mutu layanan kesehatan dan tindakan-tindakan fraud dalam layanan kesehatan. Forum Mutu hadir untuk membekali tenaga kesehatan dalam menghadapi tantangan ini.
Dalam era JKN, akses terhadap layanan kesehatan terbuka lebar. Jumlah pasien yang datang ke fasilitas kesehatan meningkat pesat . Beban kerja tenaga kesehatan menjadi bertambah. Namun, mutu layanan yang diberikan tetap harus terjamin.
Dana yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) juga terbilang besar dalam era JKN ini. Berbagai potensi fraud muncul. Bentuk-bentuk kecurangan ini dilakukan oleh banyak aktor. Tenaga kesehatan, BPJS, supplier alat-alat kesehatan maupun pasien dapat terlibat. Sebenarnya fraud dalam layanan kesehatan bukan hal baru. Namun mungkin belum banyak disadari. Untuk mencegah, perlu adanya edukasi bagi para aktor yang berpotensi melakukan fraud. Perlu juga adanya sebuah batasan-batasan yang jelas mengenai bentuk-bentuk fraud dalam layanan kesehatan. Aturan juga perlu dibuat untuk menindak para pelaku fraud.
Dalam menghadapi tantangan ini, Forum Mutu X hadir dengan membawa tema "Re-design Sistem Manajemen Pelayanan Kesehatan Tingkat Primer dan Rujukan di Era Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional. Masalah, best practice, dan inovasi yang dibahas dalam pertemuan ini menjadi masukan bagi pemerintahan baru agar dapat mewujudkan sistem manajemen pelayananan kesehatan nasional yang lebih baik.
Berikut reportase keynote IV – VI sebagai rangkaian sesi terkahir kegiatan Forum Mutu X. Sesi keynote ini memaparkan mengenai fraud dalam layanan kesehatan dan rencana Forum Mutu XI. Sesi berlangsung pada Kamis, 19 Agustus 2014 di The Sunan Hotel Solo, Surakarta.
KEYNOTE IV: Deteksi dan Pencegahan Fraud dalam Pelayanan Kesehatan
(Pembicara: dr. Hanevi Djasri, MARS – Ketua Indonesia Health Quality Network (IHQN))
Fraud dalam layanan kesehatan bukanlah hal yang baru. Tindakan ini muncul dari dorongan dasar manusia untuk mencari keuntungan sebanyak-banyaknya. Aktivitas ini juga dapat berkembang luas karena tidak adanya sistem pengawasan yang baik. Fraud dalam layanan kesehatan berpotensi terjadi dapat terjadi dalam era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini. Salah satu penyebabnya adalah adanya besaran tarif INA CBG's yang dianggap rendah dan menurunkan pendapatan dokter dan rumah sakit.
dr. Hanevi Djasri, MARS mempresentasikan hasil penelitian mengenai deteksi dan pencegahan fraud dalam pelayanan kesehatan dalam sesi ini. Penelitian ini dilakukan bersama dengan drg. Puti Aulia Rahma, MPH dan Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD. Penelitian dilakukan di tujuh rumah sakit umum di Indonesia. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi bentuk-bentuk fraud layanan kesehatan yang umum dilakukan.
Hasil penelitian menunjukkan adanya lima bentuk fraud yang paling sering dilakukan. Berturu-turut bentuk-bentuk fraud tersebut adalah upcoding, keystroke mistake, cancelled services, no medical value, dan standard of care. Upcoding berarti memasukkan kode klaim yang tidak akurat. Tujuannya untuk mendapat keuntungan. Keystroke mistake berarti kesalahan dalam memasukkan kode yang dapat meningkatkan atau menurunkan nilai tagihan. Cancelled services berarti penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan. No medical value artinya penagihan untuk layanan pasien yang tidak terbukti ilmiah. Standard of care adalah penagihan untuk layanan pasien yang di bawah standar. Semua definisi ini berdasarkan lansiran National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA).
Bentuk terjarang fraud yang terjadi di rumah sakit adalah length of stay. Bentuk fraud ini berarti memanjangkan masa perawatan pasien untuk mendapat keuntungan lebih. Ini tidak umum dilakukan karena kebijakan tarif INA CBGs tidak memungkinkan hal tersebut. Bentuk fraud lainnya adalah menambah panjang waktu penggunaan ventilator, phantom visit, dan phantom procedure. Bentuk-bentuk ini tidak terjadi di luar negeri namun terjadi di Indonesia.
Penelitian ini merumuskan dua kesimpulan. Fraud dapat terjadi di era JKN ini. Fraud juga dapat menurunkan mutu namun melambungkan biaya layanan kesehatan. Perlu dibangun sebuah sistem deteksi dan pencegahan fraud. Sistem ini dapat berupa paket regulasi maupun program edukasi maupun penelitian.
Materi presentasi tersedia di sini
KEYNOTE V: Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit
(Pembicara: dr. Andi Ardjuna Sakti, SH, MPH – Kasubag Hukum Hukornas Ditjen BUK Kemenkes RI)
Kementerian Kesehatan RI tidak bergeming menghadapi munculnya potensi fraud di era JKN. Kemenkes RI merespon situasi ini dengan menyusun buku pedoman pencegahan fraud di rumah sakit. Penyusunan pedoman ini bertujuan memberi pemahaman kepada rumah sakit mengenai fraud dalam layanan kesehatan. Pedoman ini juga diharapkan dapat memberi pemahaman kepada rumah sakit mengenai dampak fraud dalam era JKN. Pedoman ini juga akan memuat panduan mengenai batasa-batasan fraud di rumah sakit. Tujuan akhir dari penyusunan pedoman ini adalah untuk memandu rumah sakit dan regulator untuk mencegah fraud di rumah sakit.
Buku pedoman ini menyasar rumah sakit dipilih sebagai target penggunanya. Alasannya, saat ini belum ada aturan dan pengawasan yang jelas mengenai fraud di rumah sakit. Berbeda dengan BPJS yang mengelola dana besar. Berbagai pihak pengawas seperti KPK sudah otomatis menyorot tanpa diminta.
Pokok-pokok bahasan yang disusun dalam pedoman ini adalah bentuk-bentuk kegiatan yang disebut fraud dalam layanan kesehatan. dr. Andi Ardjuna Sakti, SH, MPH menyatakan bahwa saat ini di Indonesia belum ada daftar kegiatan yang disebut fraud. Namun, Kemenkes sedang berproses untuk menyusun daftar-daftar kegiatan ini. Sementara ini, daftar kegiatan yang disebut fraud masih menggunakan referensi dari NHCAA. Dalam pedoman ini juga akan dibahas mengenai pendelegasian wewenang untuk mengawasi tindakan fraud. Wewenang ini perlu dibagi antara Kemenkes, Dinkes Provinsi, Dinkes Kabupaten/ Kota, dan tim independen. Pembentukan unit investigasi khusus di setiap kantor regional BPJS dan peran pengawas eksternal dan internal rumah sakit juga akan dibahas dalam pedoman ini.
Pria yang akrab disapa Ardjuna ini menegaskan perlu adanya pembagian peran untuk pelaku pencegahan dan penindakan fraud. Pelaku pencegahan diharapkan dapat menghambat perkembangan terjadinya fraud. Pelaku penindakan diharapkan dapat menindak pelaku-pelaku fraud sebelum penegak hukum bertindak langsung.
Materi presentasi tersedia di sini
KEYNOTE VI: Lesson Learnt Forum Mutu 2014
(Pembicara: dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH – Kepala Balai Pelatihan Teknis Profesi Kesehatan Gombong)
Keynote keenam ini menjadi sesi penutup dalam rangkaian Forum Mutu X di Solo. Pada awal sesi, dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH mengungkapkan bahwa Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini menjadi hot issue. Isu seputar JKN ini sama "panasnya" dengan kabar-kabar terkait kedatangan bintang K-Pop 4 Minute. Sama panas juga dengan berita seputar pemilihan presiden RI ketujuh.
Dalam rangakaian Forum Mutu ini, disimpulkan bahwa keberhasilan implementasi JKN bergantung pada empat faktor yaitu keuangan, mutu layanan, sumber daya manusia, dan kemanjuran. Adanya perubahan kebijakan dalam era JKN ini perlu diikuti dengan desain ulang berbagai sistem terkait layanan kesehatan.
Pada hari pertama kegiatan Forum Mutu peserta telah belajar mengenai tujuh skenario desain pelayanan rujukan. Peserta belajar juga mengenai tiga model sistem remunerasi di rumah sakit. Peserta juga mendapat pelajaran dari pengalaman implementasi layanan kesehatan di DKI. Dinkes Provinsi DKI Jakarta telah melakukan integrasi antara BPJS dan KJS. Mutu layanan kesehatan di Provinsi DKI Jakarta juga telah ditingkatkan melalui program ISO 9000.
Pada hari kedua, peserta mendapat wawasan mengenai rancang bangun sistem pengendalian biaya. Integrasi mutu dan keselamatan pasien dalam kurikulum pendidikan tenaga kesehatan juga dipaparkan dalam hari kedua ini. Peserta juga diberikan pengetahuan mengenai fraud dalam layanan kesehatan.
Selain memaparkan lesson learnt selama kegiatan Forum Mutu X, dr. Tjahjono juga mengungkapkan rencana kegiatan Forum Mutu XI. Dari hasil rekap kuesioner, dua lokasi terbanyak yang diusulkan peserta untuk kegiatan Forum Mutu XI adalah Denpasar atau Malang. Forum Mutu XI diharapkan juga dapat dilaksanakan pada kisaran bulan Agustus atau September 2015. Topik yang diusulkan untuk kegiatan Forum Mutu mendatang pun berragam. Namun, panitia mempunyai usulan topik utama: "Strive for Excellent Through Revolution of Value System, Safety&Quality Efforts, and Cost Containment in Health Care System in the 2nd Year of JKN Era".
Anda tertarik? Sampai jumpa di Forum Mutu XI tahun depan!
Materi presentasi tersedia di sini