Modul 4: Peran Lembaga Pembiayaan dalam Pencegahan Fraud di Sarana Pelayanan Kesehatan

  DESKRIPSI

Modul 4 memberikan wawasan bagi Bapak dan Ibu pimpinan dan staf BPJS untuk melakukan pencegahan fraud sesuai wewenang yang Bapak dan Ibu miliki. Dalam Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, disebutkan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi mnyelenggarakan program jaminan kesehatan. Tujuannya menjamin peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dalam melaksanakan fungsi tersebut, salah satu tugas yang harus dilakukan oleh BPJS adalah memberikan informasi mengenai pengelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat. Masyarakat yang dimaksud dapat juga berupa tenaga kesehatan yang bekerja di fasilitas kesehatan. BPJS juga bertugas memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja. Dana jaminan sosial yang terkumpul harus dikelola BPJS untuk sebesar-besar kepentingan peserta.

Dalam melaksanakan tugasnya BPJS Kesehatan memiliki wewenang diantaranya untuk: membuat dan menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan, dan melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial. Wewenang ini dapat digunakan dalam upaya pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Bila memungkinkan dapat juga disusun peraturan untuk optimalisasi dan perluasan wewenang BPJS Kesehatan untuk mencegah dan memberantas fraud dalam layanan kesehatan.

  TUJUAN MODUL IV

Modul ini bertujuan secara umum untuk: memantapkan peran BPJS dalam menjalankan tugas dan wewenang dalam rangka pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

1. Membekali peserta pelatihan agar mampu memberikan edukasi anti fraud kepada tenaga kesehatan di sarana layanan kesehatan.
2. Membekali peserta dengan upaya-upaya deteksi dan pencegahan fraud di sarana layanan kesehatan.
3. Membekali peserta pelatihan agar lebih mantap dalam menjalankan wewenang untuk memberi sanksi kepada fasilitas kesehatan yang melakukan fraud dalam layanan kesehatan.

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul IV adalah:

1. Bahan Edukasi Anti Fraud untuk Provider di Sarana Layanan Kesehatan
2. Metode Deteksi dan Pencegahan Fraud dalam Industri Layanan Kesehatan (halaman 5 s/d 11)
3. Teknik Deteksi dan Investigasi untuk Pencegahan Fraud Dalam Layanan Kesehatan
4. Teknik Investigasi Internal Fraud dalam Layanan Kesehatan oleh Perusahaan Asuransi (halaman 2 s/d 5)
5. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Data Klaim (Data Mining)
6. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Review Pelayanan Klinis
7. Bentuk-Bentuk Sanksi yang dapat Diberikan oleh BPJS Kesehatan: Silakan pelajari kembali Modul III

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab secara individu yaitu:

1. Setelah mengetahui gambaran peran yang dapat Anda lakukan untuk pencegahan fraud, menurut Anda, program-program seperti apa yang pernah/ akan Anda lakukan/ kembangkan dalam upaya pencegahan fraud layanan kesehatan?
2. Pencegahan dan pemberantasan fraud merupakan upaya yang perlu melibatkan banyak pihak. Menurut Anda, bagaimana strategi yang efektif untuk melibatkan berbagai pihak dalam upaya pencegahan dan pemberantasan fraud?

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan dalam bentuk file word paling lambat pada hari Kamis, 20 November 2014 pukul 24.00 wib ke e-mail This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar untuk modul IV akan dilaksanakan pada Senin, 24 November 2014 pukul 13.00 – 16.00 wib. Dalam webinar juga akan dibahas beberapa poin penting dari materi modul III dan IV serta penugasan peserta.

Fraud Dalam Pelaksanaan BPJS di Rumah Sakit (Ditinjau dari Aspek Hukum Pidana dan Hukum Perdata) - Rimawati

Peran Lembaga Pembiayaan Dalam Pencegahan, Deteksi dan Penindakan Fraud - Hanevi Djasri

Lesson Learned to Develop Anti-Fraud in healthcare Culture - Puti Aulia

Ulasan Tugas Modul 3 - Rimawati

Tanggapan Penugasan Modul IV - Puti Aulia

Silakan masukkan email dan nama untuk masuk ke video rekaman webinar 24 November 2014

  REFERENSI

1. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional.
2. Health Care Fraud. Auditing and Detection Guide (2nd Edition). By: Rebecca Saltiel Busch.
3. The NHCAA Fraud Fighter's Handbook. A Guide to Health Care Fraud Investigations & SIU Operations

Selamat belajar!

drg. Puti Aulia Rahma, MPH