Yale New Haven Hospital, rumah sakit pendidikan utama bagi Fakultas Kedokteran Universitas Yale pada tahun 2012 menghadapi situasi angka infeksi daerah operasi histerektomi yang lebih tinggi daripada standar nasional. Penyimpangan yang menggelisahkan ini menimbulkan gerakan untuk secara sistematis mengurangi angka tersebut. Dibentuklah suatu komite dengan tujuan mengurangi infeksi daerah operasi (IDO) histerektomi.

Komite ini menghasilkan sebuah bundle yang elemennya meliputi preoperatif, intraoperatif, dan postoperatif yang disebut Surgical Site Infection Prevention Bundle. Secara bertahap diimplementasikan sejak 2012, bundle ini mencapai bentuk akhir pada 2014 dan sejak itu dievaluasi tahunan. Andiman et al. (2018) menerbitkan hasil analisis retrospektif penelitian peningkatan mutu dalam jurnal Obstetrics & Gynecology.

Penelitian ini melibatkan 2099 operasi histerektomi selama 33 bulan dengan 61 IDO (4,51%) sebelum implementasi bundle secara lengkap dan 14 IDO (1,87%) setelah implementasi bundle secara lengkap. Pasien yang menjalani operasi histerektomi setelah implementasi lengkap seluruh bundle lebih kecil risikonya mengalami IDO (OR 0,46, p=0,01). Penelitian ini menyimpulkan bahwa implementasi bundle multidisiplin dapat secara signifikan menurunkan risiko IDO pada pasien yang menjalani operasi histerektomi.

Tabel 1 Surgical Site Infection Prevention Bundle: Gynecologic-Specific Bundle

Setidaknya ada tiga hal penting yang dapat dipelajari dari publikasi ini. Pertama adalah bagaimana sebuah rumah sakit besar di negara maju merasa perlu untuk menciptakan protokol baru untuk meningkatkan mutu. Kedua, hasil penerapan bundle ini sendiri. Ketiga, adalah keunikan elemen ketujuh bundle.

Kesadaran bahwa terjadi penyimpangan dari standar nasional mendorong rumah sakit ini membuat terobosan dalam bentuk serangkaian prosedur operasi. Komite khusus dibuat untuk menangani protokol baru ini dipimpin oleh ahli ginekologi, anestesiologis, epidemiolog rumah sakit, pengendalian infeksi, dan perawat perioperatif. Protokol yang dibuat mempertimbangkan referensi-referensi yang berbasis bukti berkualitas tinggi dan menghindari harm bagi pasien.

Pengalaman ini sangat melegakan, karena dengan berbagai proses akreditasi dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, segenap pelayan kesehatan rumah sakit di Indonesia telah terbiasa untuk membaca standar, melaksanakan protokol, mengawasi mutu, dan mencari referensi berbasis bukti. Tidak perlu usaha yang ekstra untuk mendorong para staf di rumah sakit kita untuk melompat dari zona nyaman dan menyusun sendiri berbagai protokol di rumah sakit.

Penelitian ini sendiri membuktikan bahwa protokol tersendiri yang disesuaikan dengan kondisi rumah sakit, berbasis pada bukti terkini, dan mempertimbangkan harm bukanlah hal yang mustahil. Para pemimpin dan manajer di rumah sakit Indonesia harus berani mendorong stafnya untuk melakukan hal-hal serupa untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Elemen-elemen dalam bundle ini sendiri juga disusun khas untuk rumah sakit tersebut dengan kemungkinan dibagikan ke rumah sakit lain sebagai pembelajaran dan telah terbukti dapat mengurangi insidens infeksi daerah operasi.
Penelitian ini membuktikan bahwa penyusunan protokol berdasarkan kondisi khas di rumah sakit ditambah dengan dasar publikasi berbasis bukti dapat mencapai tujuan peningkatan mutu di rumah sakit.

Terakhir adalah mengenai elemen terakhir bundle. Elemen berbeda dari keenam elemen lainnya dan oleh penulis dianggap krusial dalam perubahan layanan. Umpan balik langsung bersandar pada interaksi interpersonal. Ini penting karena pada pelayanan kesehatan sering ditemukan para pelayan kesehatan resisten terhadap perubahan terutama bila data dan tujuan perubahan tersebut tidak jelas. Elemen ini juga sangat menarik karena secara tegas menyebutkan strategi intervensi dengan mempertimbangkan profesi.

Di Indonesia, kerap dijumpai penyimpangan terhadap prosedur tidak secara terbuka dibicarakan, dan bila dibicarakan biasanya bukan oleh sesama profesi. Misalnya saat ahli bedah melakukan penyimpangan terhadap prosedur di kamar operasi. Koreksi atas penyimpangan cenderung dilakukan oleh kepala perawat kamar operasi misalnya. Pendekatan pada bundle ini mengatur sampai detil materi, tujuan, dan oleh siapa pembicaraan ini dilakukan. Seorang ahli bedah tentu akan lebih mendengarkan ahli bedah lain, demikian pula perawat kamar bedah pasti akan lebih mempertimbangkan masukan dari sejawatnya daripada oleh profesi lain.

Kesimpulannya, penelitian ini diharapkan dapat memberikan dorongan bagi para manajer dan pemimpin di rumah sakit untuk serius mempertimbangkan pembuatan protokol tailor-made di rumah sakit masing-masing dengan dasar publikasi berbasis bukti untuk meningkatan mutu dan luaran pelayanan.

Penyusun
dr. Robertus Arian Datusanantyo, M.P.H., dokter alumni Universitas Gadjah Mada, saat ini sedang menempuh pendidikan dokter spesialis di Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Referensi
Andiman, S.E. et al., 2018. Decreased Surgical Site Infection Rate in Hysterectomy: Effect of a Gynecology-Specific Bundle. Obstetrics & Gynecology, 131(6), pp.991–999.

 

Dengan semakin bergesernya pola penyebaran penyakit dari penyakit menular ke penyakit kronis, penanganan penyakit kronis di Indonesia patut mendapatkan perhatian khusus. Apalagi di era JKN saat ini dimana kendali mutu kendali biaya di fasilitas kesehatan sangat gencar dipromosikan oleh Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Salah satu penyakit kronis yang sering disepelekan adalah asma dimana penanganan yang kurang tepat dapat meningkatkan tingkat keparahan dan penggunaan layanan kesehatan yang sebenarnya tidak perlu.

Salah satu pendekatan yang dilakukan oleh Boulet et al. (2015) melalui riset yang dilakukan di Quebec, Kanada adalah dengan mengoptimalkan layanan self-management di pelayanan kesehatan primer melalui edukasi terhadap pasien. Boulet et al. (2015) membandingkan pengetahuan, utilisasi layanan astma, ketaatan pengobatan, dan penggunaan inhaler diantara 124 pasien di 6 Klinik Keluarga pada tahun 2013 sebelum dan sesudah intervensi.

Selama kurang lebih 8 bulan intervensi, Boulet et al. (2015) menemukan adanya penurunan utilisasi layanan asma dikarenakan pasien mampu untuk memanage keadaan penyakitnya sendiri. Penurunan utilisasi ini telihat lebih signifikan pada angka kunjungan yang tidak direncanakan. Penggunaan antibiotik juga menurun drastis setelah intervensi, lebih dari 50%. Disisi lain, dengan meningkatnya pengetahuan akan manajemen asma ketaatan mengkonsumsi obat juga ikut meningkat. Di akhir follow-up, lebih dari setengah responden memiliki action plan untuk penanganan penyakit mereka (Boulet et al., 2015).

Dalam studi mereka, Boulet et al. (2015) juga mengidentifikasi mengapa pengunaan layanan edukasi pasien tersebut jarang digunakan sebelumnya oleh dokter di layanan kesehatan primer. Salah satu penyebab utama adalah karena layanan edukasi yang disediakan tidak terintegrasi dengan layanan pelayanan kesehatan primer sehingga pasien harus pergi ke institusi lain dan membuat appointment. Penyebab lain adalah klinisi di layanan kesehatan primer jarang menyarankan pasien untuk mengakses layanan edukasi tersebut. Oleh karena itu menurut Boulet et al. (2015) diperlukan sinergitas yang kuat antara klinisi di layanan primer dan educator di layanan edukasi pasien. Masukan dari educator bisa menjadi pertimbangan klinisi dalam menentukan perawatan yang tepat dan efektif bagi pasien. Sebaliknya, masukan dari klinisi kepada pasien untuk memanfaatkan layanan edukasi pasien bisa lebih memotivasi pasien untuk meningkatkan self-management-nya dengan pengetahuan yang diperoleh dari layanan edukasi.

Beberapa penelitian lain juga sejalan dengan Boulet et al. (2015), self-management melalui pemanfaatan layanan edukasi pasien, untuk penyakit kronis seperti asma, dapat meningkatkan outcome perawatan sekaligus menekan biaya. Intervensi ini sejalan dengan apa yang sedang terjadi di Indonesia, di era JKN ini, dengan kendali mutu kendali biaya yang menjadi prioritas utama dari layanan kesehatan. Self-management harusnya menjadi bagian yang tak terpisahkan, dengan memanfaatkan keberadaan layanan edukasi pasien dan promosi kesehatan, di Puskesmas dan layanan primer lainnya.

Oleh: Stevie A. Nappoe-MPH Graduate from University of Alabama at Birmingham, 2016 Fulbright Scholar.

Sumber:

Boulet, L. P., Boulay, M. E., Gauthier, G., Battisti, L., Chabot, V., Beauchesne, M. F., . . . Cote, P. (2015). Benefits of An Asthma Education Program Provided at Primary Care Sites on Asthma Outcomes. Respir Med, 109(8), 991-1000. doi:10.1016/j.rmed.2015.05.004

 

Penyakit asma adalah penyakit pernapasan kronis yang sangat umum. Di Kanada, sekitar 80% dari penyakit distres respiratori merupakan penyakit asma dan mempengaruhi 8,4% populasi. Terdapat kesepakatan umum bahwa asma adalah sebuah 'kondisi layanan rawat jalan yang sensitif’ (ambulatory care sensitive condition) dengan artian apabila manajemen rawat jalan pasien baik, maka akan menurunan angka rawat inap. Meskipun panduan manajemen sudah jelas, tetapi masih ada variasi mutu dalam pelayanan asma di tingkat primer sehingga muncul kebutuhan untuk mengidentifikasi strategi peningkatan mutu yang efektif untuk memastikan pelayanan yang diberikan bermutu tinggi dan aman. Di Kanada, sampai dengan penelitian yang dilakukan oleh To et al. (2010), belum ada indikator kinerja yang spesifik untuk manajemen penyakit pernapasan kronis. Indikator kinerja berbasis komunitas atau indikator mutu pelayanan dapat membantu mengidentifikasi faktor pendukung dan penghambat dari pengembangan, diseminasi serta penggunaan pedoman klinis untuk manajemen asma. Tujuan dari penelitian To et al. (2010) adalah untuk mengembangkan indikator kinerja berbasis bukti yang dapat digunakan untuk mengukur kualitas layanan komunitas dan layanan primer untuk penyakit asma, dengan mempertimbangkan karakteristik pasien.

Penelitian dilakukan di Kanada pada tahun 2008 menggunakan Metode RAND Appropriateness termodifikasi yang memiliki karakteristik teknik Delphi dan Nominal Group Techniques dan dideskripsikan sebagai satu-satunya metode sistematik yang mengkombinasikan antara opini para ahli dan bukti. Metode ini terdiri dari tinjauan literatur, penilaian awal indikator oleh panelis menggunakan survei yang dikirim melalui email, diikuti dengan pertemuan konsensus panel ahli secara langsung.

Lima ahli klinis melakukan tinjauan literatur sistematis dengan mengambil artikel peer-reviewed yang terbit pada tahun 19998-2008 pada Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE, EMBASE and CINAHL serta 5 pedoman manajemen asma nasional maupun global. Strategi pencarian artikel adalah dengan fokus pada pertanyaan “Apakah indikator kinerja asma yang saat ini diakui atau digunakan dalam pelayanan komunitas dan pelayanan primer?”. Terdapat lima domain kata kunci yang digunakan untuk mencerminkan mutu pelayanan primer penyakit asma yaitu akses terhadap pelayanan, efektivitas klinis, fokus kepada pasien, integrasi sistem dan koordinasi serta keselamatan pasien. Indikator kinerja spesifik untuk asma dikembangkan dan dibuat sebuah survei yang dikirimkan kepada 17 panel ahli dari berbagai disiplin ilmu untuk meminta mereka menilai setiap indikator menggunakan 9 poin skala Likert. Distribusi persentase skor Likert dihasilkan dan diberikan kepada panelis sebelum pertemuan konsensus tatap muka. Pada pertemuan tersebut, mereka memberi peringkat terhadap semua indikator berdasarkan keandalan, validitas, ketersediaan, dan kelayakannya.

Dari hasil tinjauan literatur, terdapat 135 artikel teks lengkap dan lima pedoman yang memberikan bukti pendukung untuk indikator kinerja spesifik untuk asma dan digunakan untuk menghasilkan 45 indikator awal. Pada konferensi konsensus Delphi, berlangsung putaran kedua penetapan indikator oleh panel ahli. Hasil peringkat mengidentifikasi 15 indikator yang dipilih oleh setidaknya oleh 50% panelis. Berikut ini adalah 15 indikator yang terpilih sebagai indikator kinerja pelayanan primer penyakit asma:

Indikator-indikator diatas secara umum mengukur berbagai aspek pelayanan primer untuk asma yaitu pencegahan, promosi, chronic care, interaksi dengan pasien dan kolaborasi dengan berbagai sektor kesehatan. Terdapat dua kelebihan dalam studi ini yaitu: 1)Spesifik untuk asma dan dilakukannya analisis yang teliti terhadap literatur yang mendukung setiap indikator; dan 2)Panel ahli yang terdiri dari penyedia layanan kesehatan di berbagai setting yang melayani pasien dengan latar belakang sosiodemografi beragam. Meskipun beberapa indikator mutu asma telah diidentifikasi sebelumnya, hanya beberapa yang telah diuji kelayakannya pada situasi nyata. Para ahli dalam penelitian ini menyetujui bahwa banyak tantangan dalam implementasi indikator kinerja dalam layanan primer, terutama pada ketersediaan data dan kualitas data. Menangani masalah semacam itu tidak sederhana, karena kenyataannya bahwa di pelayanan primer seringkali sibuk, penuh sesak dengan pasien, dan dijalankan oleh staf yang prioritas bekerja untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis. Selain itu, ada tantangan potensi konfidensialitas dan biaya. Tetapi, lima belas indikator kunci yang direkomendasikan ini dapat digunakan menjadi dasar atau model metodologi untuk menentukan situasi terkini dari status kesehatan dan pelayanan asma saat ini. Indikator kinerja berfungsi dalam memberi informasi yang terstandar atas outcomes kesehatan penyakit asma dari waktu ke waktu dan untuk seluruh populasi. Indikator dapat dimasukkan ke dalam sistem surveilans longitudinal berbasis populasi untuk mendukung otoritas kesehatan regional dalam memonitor efektivitas dan dampak dari kebijakan dan program kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan pernapasan. Sebagai tambahan, indikator tersebut juga diharapkan berfungsi sebagai parameter standar dalam mengevaluasi program.

Di Indonesia sendiri belum ada indikator berbasis kinerja atau indikator mutu untuk pelayanan suatu penyakit spesifik yang diimplementasikan secara nasional walaupun sudah ada studi yang akan mengembangkan hal ini. Indikator mutu untuk pelayanan suatu penyakit, khususnya terhadap penyakit kronis, dapat menjadi salah satu alat untuk kendali mutu dan kendali biaya bagi penyedia layanan kesehatan khususnya di era JKN seperti saat ini. Selain itu, dengan adanya indikator mutu pelayanan yang spesifik terhadap suatu penyakit akan semakin meningkatkan outcome kesehatan bagi penderitanya.

Oleh : dr.Novika Handayani
Sumber : Teresa TO, et al. Evidence-based performance indicators of primary care for asthma: a modified RAND Appropriateness Method. International Journal for Quality in Health Care 2010; Volume 22, Number 6: pp. 476–485.

 

Fasilitas kesehatan pada tingkat kabupaten merupakan tahap pertama dalam pelayanan kesehatan. Faskes pada tingkat ini idealnya tidak hanya menyediakan layanan kesehatan primer tetapi juga menyediakan layanan tingkat pertama rawat jalan dan rujukan untuk layanan spesialistik. Pelayanan kesehatan tingkat kabupaten juga berperan sebagai jaringan antara komunitas dan fasilitas tingkat kabupaten. Komponen inti dari input fasilitas kesehatan tingkat kabupaten mencakup training, supervisi, dan monitoring pekerja kesehatan dipusat kesehatan perifer serta mengelola sistem informasi kesehatan untuk perencanaan strategis dan monitoring sistem kesehatan kabupaten.

Secara luas, input ini dapat dibagi secara luas menjadi mekanisme pemerintahan dan akuntabilitas, kepemimpinan dan supervisi, pola finansial, dan sistem informasi. Review sistematis yang dilakukan oleh Salam (2014) memaparkan evaluasi efektivitas input di tingkat kabupaten untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi. Review sistematis ini dilakukan pada sebanyak 47 artikel review sistematis yang dipublikasi sebelum Mei 2013.

Bukti menyarankan bahwa supervisi secara positif berpengaruh pada paktek provider, pengetahuan, dan kepuasan klien/ provider. Keterlibatan pemimpin lokal untuk mempromosikan praktek berbasis bukti, meningkatkan kepatuhan pelayanan pasien. Mekanisme audit dan umpan balik dan telemedicine ditemukan terkait dengan peningkatan angka imunisasi dan pelaksanaan mammogram. Skema pembiayaan langsung seperti voucher maternal, pembebasan biaya dan asuransi kesehatan berbasis komunitas menunjukkan dampak signifikan pada pemanfaatan pelayanan kesehatan. Penggunaan skema voucher menunjukkan dampak paling signifikan pada seluruh keluaran pelayanan termasuk antenatal care, petugas persalinan terlatih, persalinan difasilitas, persalinan komplikasi dan postnatal care.

Penelitian ini tidak menemukan bukti yang mendukung atau mematahkan penggunaan sistem rekam medis elektronik dan teknologi telemedicine untuk meningkatkan keluaran kesehatan maternal dan neonatal spesifik. Secara umum penelitian ini menunjukkan kurangnya bukti bahwa aspek input ditingkat kabupaten dapat meningkatkan keluaran kesehatan meternal dan neonatal. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengevaluasi dampak pengawasan dan monitoring, maupun intervensi berupa rekam medis eletronik dan telemedicine di negara low-middle-income.

Dirangkum oleh: Puti Aulia Rahma, drg., MPH
Referensi: Salam et al., Evidence from district level inputs to improvequality of care for maternal and newborn health:interventions and findings, Reproductive Health 2014, 11(Suppl 2):S3, http://www.reproductive-health-journal.com/content/11/S2/S3