Kathleen M Sanzo, Stephen Paul Mahinka dan Patrick L Gilmore, Morgan, Lewis dan Bockius LLP di dalam www.practicallaw.com menyebutkan sudah beberapa dekade, investigasi fraud dan abuse dalam layanan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah pusat AS dan pemerintah negara bagian di AS mengenai aktivitas farmasi dan perusahaan peralatan medis telah bertumbuh pesat baik secara jumlah maupun signifikansi. Investigasi ini menghasilkan penyelesaian perdata dan kriminal yang biasanya mengakibatkan pembayaran denda dan pinalti jutaan dolar AS. Investigasi ini juga menyebabkan perubahan signifikan terhadap cara perusahan obat dan alat-alat kesehatan tersebut dalam memasarkan dan menjual produk serta menumbuhkan komitmen terhadap perintah pematuhan program layanan kesehatan pemerintah.

Pelaku Investigasi Fraud dalam Layanan Kesehatan

Investigasi fraud dalam layanan kesehatan dapat dilakukan oleh berbagai entitas pemerintahan. US Attorney's Office dan Federal Bureau of Investigation (FBI) di dalam Department of Justice (DOJ) adalah lembaga yang paling sering melakukan investigasi investigasi fraud dalam layanan kesehatan. Investigasi ini sering dilakukan bersamaan dengan Office of Inspector General (OIG) karena OIG:

1. Pertanggungjawaban secara undang-undang untuk membasmi fraud, abuse dan pemborosan dalam program layanan kesehatan pemerintah pusat.
2. Memiliki instrumen pelaksanaan yang tidak dimiliki oleh DOJ.
3. Memiliki banyak staf ahli dalam bidang layanan kesehatan.

Walaupun DOJ tidak terlibat, tapi OIG dapat secara independen:

1. Melakukan audit dan investigasi ke dalam masalah layanan kesehatan.
2. Menjatuhkan pinalti moneter perdata.
3. Mengeluarkan entitas layanan kesehatan dari partisipasi dalam program layanan kesehatan pemerintahan pusat.

Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) (agensi yang bertanggungjawab untuk menangani program Medicare dan Medicaid) mengadakan kontrak dengan entitas yang disebut sebagai Programme Safeguard Contractors (PSC) untuk memonitor penggunaan dan meninjau klaim untuk menjamin bahwa layanan medis yang tersedia sudah sesuai persyaratan CMS. Bila PSC mendeteksi kemungkinan terjadinya aktivitas fraud, PSC mempunyai kewenangan untuk merekomendasikan penundaan pembayaran dan merujuk kasus ke entitas hukum.

CMS juga menyediakan pendanaan dan panduan bagi entitas hukum negara bagian, yang disebut Medicaid Fraud Control Units, untuk menginvestigasi potensi fraud dalam pelaksanaan program Medicaid di negara bagian. The Food and Drug Administration (FDA) juga memiliki investigator kriminal independen mereka sendiri untuk menginvestigasi kemungkinan pelanggaran pada Federal Food, Drug and Cosmetic Act (FFDCA), termasuk kemungkinan pelanggaran dalam praktek manufaktur dan dugaan obat-obatan dan peralatan medis dipasarkan untuk penggunaan non label.

Aktivitas yang Memicu Investigasi Fraud pada Layanan Kesehatan

1. Praktek Promosi dan Pemasaran

Praktek-praktek tertentu di dalam industri farmasi dan alat-alat kesehatan rentan menjadi perhatian pemerintah terkait dugaan fraud. Sebagai contoh, pelanggaran-pelanggaran berikut pada FFDCA dapat memicu investigasi oleh OCI FDA atau FBI:

• Tidak melaporkan efek samping obat-obatan yang dijual.
• Mempromosikan obat-obatan dan peralatan untuk penggunaan non label.
• Pengalihan penggunaan produk sampel (misalnya, sampel penjualan).
• Menyalahtafsirkan hasil studi klinis.

Perusahaan farmasi dan alat-alat kesehatan berada dalam risiko dugaan fraud di bawah Anti-kickbac Statute untuk praktik pemasaran yang melibatkan penyedia layanan kesehatan (Healthcare Providers (HCPs)). Perusahaan-perusahaan tersebut dapat memancing pelaksanaan investigasi bila:

• Membayar biaya konsultasi berlebihan agar dapat berpartisipasi dalam badan penasehat dan berpartisipasi dalam fokus grup untuk menjadi pembicara promosi.
• Menyediakan barang-barang gratis (seperti sampel dan pinjaman peralatan) dan hiburan (termasuk golf, acara-acara olah raga, pesiar dan liburan ski) secara berlebihan.
• Menyediakan hadiah edukatif berlebihan atau hadiah yang tidak patut untuk bantuan bisnis tertentu (misalnya pembuatan iklan untuk grup dokter).
• Pemberian diskon dan rabat yang tidak dilaporkan.

Ditambah lagi, perusahan-perusahaan tersebut juga dapat memicu terjadinya investigasi bila menawarkan hal-hal berikut terhadap HCPs:

• Persetujuan bisnis dan kesempatan investasi.
• Harga yang terlalu murah untuk pembelian obat.
• Rencana kontrak yang menguntungkan untuk pembelian peralatan-peralatan medis.

Semua tipe aktivitas-aktivitas ini adalah pemicu terjadinya investigasi fraud dalam layanan kesehatan karena dapat mendorong terjadinya pengajuan klaim palsu untuk pembayaran obat-obatan atau peralatan.

2. Praktek Harga

Perusahaan farmasi diharuskan melakukan pelaporan data harga sehingga CMS dapat menghitung tingkat pembayaran dan memerintahkan rabat. Perusahaan farmasi rentan diduga melakukan manipulasi harga atau data. Umumnya, perusahaan farmasi dapat disangka memanipulasi laporan harga dengan adanya upaya memaksimalkan perbedaan antara harga ketika obat tersebut dibayarkan dan harga ketika obat tersebut dibeli oleh pembeli akhir (HCP atau rumah sakit). Hal ini menandakan adanya praktek pemasaran dengan mengupayakan adanya "rentang" atau peningkatan keuntungan dengan meningkatkan harga penjualan ke pengguna akhir. Bila peningkatan profit ke pengguna akhir meningkatkan biaya program Medicare atau Medicaid atau secara tidak patut menyebabkan peningkatan dalam penggunaannya, pemerintah dapat menduga adanya skema ini.

Pabrik alat kesehatan juga dapat terkena dugaan praktek harga. Karena peralatan medis digunakan selama prosedur medis kompleks, perusahaan peralatan kesehatan sering menyediakan panduan bagaimana untuk mengkode dan menagih produk mereka terkait prosedur medis tersebut. Karena keterlibatan aktif ini, pabrik alat kesehatan rentan untuk melakukan pelanggaran dengan mengajukan klaim palsu. Selain itu, alat-alat kesehatan juga sering dipromosikan dan dijual dengan di-bundle dengan alat-alat kesehatan lain (misalnya pompa insulin dan tubing). Penjualan produk bundle ini dapat memicu manipulasi pembayaran (misalnya, tagihan untuk pembayaran produk Medicare namun bukan produk yang tidak tercakup) dan terjadinya klaim palsu.

Penyelesaian Investigasi Fraud pada Layanan Kesehatan

Agar perusahaan obat dan alat-alat kesehatan tersebut tidak dikeluarkan dari kepesertaan program Medicare dan Medicaid, perusahaan obat dan alat kesehatan tersebut memilih untuk menyelesaikan dugaan fraud yang disangkakan kepada mereka dengan cara:

1. Pembayaran denda dan pinalti pidana dan perdata.
2. Menyetujui dan mematuhi persyaratan untuk masuk ke dalam "persetujuan integritas korporat" dengan OIG, termasuk:
   1. Pelatihan pegawai mengenai isu terkait
   2. Menyewa auditor eksternal untuk memonitor aktivitas perusahaan
   3. Persyaratan pelaporan pemerintah yang luas
3. Di beberapa kondisi, perusahaan disyaratkan untuk melepaskan perlakuan khusus antara pengacara-klien selama proses investigasi.

DOJ dan beberapa pemerintah negara bagian juga menginginkan bahwa perusahaan bersikap kooperatif dalam penuntutan individu, di dalam dan di luar perusahaan yang mungkin terlibat dalam dugaan fraud.

Ditulis ulang oleh: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Jonas & Rosenberg dalam Buku Health Care Delivery in The United States mengemukakan tiga aspek penilaian mutu pelayanan yaitu aspek pendekatan, aspek teknik dan aspek kriteria. Ada dua jenis pendekatan, tiga macam teknik dan dua kategori dari kriteria. Berbagai cara ini, dapat dipakai secara kombinasi satu sama lain.

Berdasarkan aspek pendekatan, dapat dilakukan pendekatan secara umum atau pendekatan secara khusus. Pendekatan umum dilakukan dengan menilai kemampuan rumah sakit dan atau petugasnya dan membandingkannya dengan standar yang ada. Para petugas dapat dinilai tingkat pendidikannya, pengalaman kerjanya, serta pengetahuan yang dimiliknya (biasanya dengan cara tes tertulis/lisan).

Sementara itu, rumah sakit sendiri dinilai dari segi bangunan fisiknya, administrasi organisasi dan manajernya, kualifikasi sumber daya manusia yang tersedia, dan kemampuan memberi pelayanan sesuai standar yang berlaku saat itu. Untuk Amerika Serikat, penilaian berdasarkan pendekatan umum ini akan ditandai dengan pemberian licensing, accreditation dan certification.

Di sisi lain, dapat pula dilakukan pendekatan khusus. Dalam hal ini, hal yang dinilai ialah hubungan/interaksi antara pasien dengan pemberi pelayanan di rumah sakit. Di Amerika Serikat, hal ini dilakukan komite medik di rumah sakit, survei kepuasan pasien, penilaian malpraktek dan penilaian dari organisasi profesi medik.

Dari aspek teknik, dapat dilakukan penilaian tiga komponen yaitu struktur, proses dan hasil. Komponen struktur, menilai keadaaan fasilitas yang ada, keadaan bangunan fisik, struktur organisasi, kualifikasi staf rumah sakit, dan lain-lain. Komponen proses menilai apa yang terjadi antara pemberi pelayanan dengan pasiennya. Tegasnya, menilai bagaimana aktivitas dokter dan petugas kesehatan lainnya dalam menangani pasien. Sementara komponen hasil menilai hasil pengobatan (dengan berbagai kekurangannya). Penilaian dapat dilakukan dengan menilai dampak pengobatan terhadap status kesehatan dan kepuasan penderitanya.

Aspek kriteria dapat dibagi mejadi kriteria yang eksplisit dan implisit. Kriteria eksplisit adalah kriteria yang nyata tertulis. Misalnya, bila ada aturan bahwa setiap dokter harus menulis nama terang setiap selesai menulis status, maka dalam proses penilaian akan dilihat tercantum tidaknya nama terang itu dalam rekam medik. Kriteria implisit adalah kriteria yang tidak tertulisa yang ada di dalam benak anggota tim penilai.

Penulis: Tjandra Yoga Aditama dalam bukunya Manajemen Administrasi Rumah Sakit

 

Jawabannya tidak ada cara tunggal untuk mengukur hal ini. Namun, ada suatu paradoks yaitu bila kebiasaan pelaporan tentang insiden keselamatan pasien meningkat. Hal ini merupakan tanda bahwa RS telah menerapkan dan membiasakan cara yang terbuka dan adil dan mau belajar dari kesalahan yang terjadi. Belajar dari pengalaman di dunia penerbangan, telah terbukti bahwa bila kebiasaan membuat laporan kejadian (incident report) meningkat, kejadian insiden serius cenderung menurun. Di samping meningkatkan ilmu, keterampilan (hard competecy), mengubah mindset atau sikap & perilaku individu (soft competency), laporan kejadian harus diprioritaskan lebih dulu demi kelancaran membangun dasar-dasar budaya kerja quality & safety.

Memperoleh sertifikat Akreditasi RS, baik nasional (oleh KARS) maupun internasional (antara lain ISO, JCI), adalah salah satu indikator proses yang menunjukkan keberhasilan dalam mempercepat akses pelayanan, peningkatan mutu dan keselamatan pasien, menuju angan-angan menjadi RS kelas dunia (World Class Hospital).

Pada umumnya, setiap organisasi RS adalah suatu institusi dengan tingkat kerumitan dan kompleksitas masalah (uang, SDM, ilmu dan teknologi serta modal) yang padat sehingga salah satu kunci sukses untuk pelaksanaan program keselamatan pasien di RS adalah "kemampuan pimpinan RS bersama kelompok profesi" untuk (1) membangun budaya kerja quality & safety dalam perilaku sehari-hari; (2) menciptakan suasana perubahan yang tetap kondusif terbuka dan adil; (3) menyusun sistem dan prosedur Pelayanan dan Keselamatan Pasien Terpadu yang jelas, terukur dan praktis.

Penulis: Rochmanadji Widajat dalam bukunya Being A Great and Sustainable Hospital

 

Charles Piper, CFE, CRT, seorang konsultan sekaligus investigator swasta di West Tennessee, menulis bahwa meskipun pemberi pelayanan kesehatan umumnya memiliki sifat jujur dan pekerja keras untuk memberi layanan terbaik kepada pasien, namun adakalanya, beberapa tenaga kesehatan maupun fasilitas kesehatan melakukan kecurangan untuk mendapat untung dari perusahaan asuransi. Umumnya, kecurangan dalam dunia kesehatan sama saja dengan kejahatan pada industri lain. Pelakunya memiliki kesempatan dan maksud tertentu untuk mendapat keuntungan secara tidak adil.

Paling tidak terdapat sepuluh skema fraud dalam asuransi kesehatan. Sepuluh item tersebut antara lain: mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan; mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang ditanggung asuransi; memalsukan waktu layanan; memalsukan lokasi layanan; memalsukan pemberi layanan; mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien; pelaporan diagnosis dan prosedur yang salah; pelayanan yang berlebihan; korupsi (sogokan); dan peresepan obat yang tidak perlu.

Pertama, mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan. Dalam investigasi yang dilakukan oleh Piper, skema fraud seperti ini adalah yang paling sering dilakukan di daerah Tennessee. Skema fraud seperti ini berarti pelaku mengajukan klaim kepada lembaga jaminan kesehatan swasta maupun pemerintah atas tindakan yang tidak pernah dilakukan. Bahkan dalam rekam medis pasien juga tidak ada dokumentasi yang mendukung. Kedua, mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi, sebagai layanan yang ditanggung asuransi. Dalam investigasinya, Piper menemukan sebuah klinik alergi yang memberikan perawatan uji coba yang tidak termasuk dalam perawatan yang ditanggung asuransi. Namun, klinik tersebut kemudian mengisi form dengan detail perawatan lain yang ditanggung asuransi kesehatan. Selain itu, dalam rekan medis pasien-pasien yang dirawat di klinik tersebut, ditemukan bahwa umumnya pasien-pasien mendapat perawatan selama lima hari dalam seminggu (Senin sampai Jumat). Namun, ketika Piper melakukan wawancara pada pasien-pasien tersebut di rumah mereka masing-masing, pasien-pasien tersebut mengaku bahwa mereka hanya diberi injeksi sebanyak dua kali dalam seminggu. Ketiga, memalsukan waktu layanan. Pemberi layanan kesehatan mungkin akan mendapatkan lebih banyak pemasukan dengan melaporkan layanan untuk pasien yang sama yang diberikan dalam dua hari layanan. Masing-masing hari kunjungan pasien, dilaporkan dalam tagihan klaim yang berbeda. Seringkali pelaku mengisi form tagihan klaim dengan pelayanan yang benar-benar diberikan namun dengan tanggal pelaksanaan yang berbeda (tidak sesuai kenyataan).

Keempat, memalsukan lokasi layanan. Beberapa perusahan asuransi umumnya tidak akan mengganti klaim untuk perawatan yang dilakukan sendiri oleh pasien. Contohnya adalah perawatan self-injection pada pasien alergi. Kembali ke kasus di klinik alergi, Piper menemukan bahwa pasien-pasien alergi tersebut mengunjungi klinik hanya satu kali sebulan. Sisanya, petugas klinik akan membawakan mereka banyak syringe berisi alergen dan meminta pasien untuk menyuntikkan sendiri alergen tersebut. Dalam investigasinya, Piper menemukan bahwa klaim yang diajukan oleh klinik alergi tersebut menyebutkan bahwa injeksi alergen dilakukan di klinik alergi, agar perawatan dapat dibayar oleh perusahaan asuransi. Selain itu, Piper juga menemukan seorang dokter yang berpraktek di Amerika yang mengajukan klaim untuk perawatan pasien yang dilakukan di kliniknya, padahal saat itu ia sedang berlibur di luar negeri. Kelima, memalsukan pemberi layanan kesehatan. Dalam investigasinya, Piper menemukan beberapa dokter mengklaim berbagai perawatan yang telah dilakukan olehnya. Kenyataannya, seorang terapis lah yang melakukan perawatan tersebut. Bukan dia, sebenarnya perusahaan asuransi akan tetap membayar perawatan yang dilakukan oleh terapis ini namun memang dengan bayaran yang lebih kecil. Kadang-kadang terapis ini memiliki kemampuan yang kurang memadai namun direkrut karena merupakan kolega dari pemilik klinik. Keenam, mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien. Beberapa dokter ditemukan mengajukan tagihan untuk layanan yang seharusnya dibayar sendiri oleh pasien (out of pocket). Kadang terjadi juga dalam klaim yang diajukan mereka mencantumkan layanan palsu tambahan untuk menambah keuntungan. Mereka beralasan bahwa mereka tidak mengambil untung dari perbuatan ini. Hanya berniat untuk membantu pasien yang tidak mampu membayar perawatan. Perbuatan semacam ini dapat merugikan perusahaan asuransi, karena mengeluarkan uang untuk sesuatu yang tidak seharusnya.

Ketujuh, pelaporan diagnosis dan prosedur yang salah. Diagnosis yang kurang tepat berhubungan dengan prosedur yang tidak tepat pula. Sebagai contoh, bila ada pasien usia lanjut yang dilaporkan jatuh dari tempat tidur, provider yang tidak jujur akan dengan sengaja akan memberikan diagnosis yang salah bahwa pasien tersebut mengalami trauma kepala. Dengan diagnosis itu, pasien tersebut akan disarankan untuk menjalani pemeriksaan CT scan atau pemeriksaan darah. Beberapa diagnosis juga akan membutuhkan masa rawat inap yang panjang dan berdampak pada bengkaknya biaya perawatan. Kedelapan, pelayanan yang berlebihan. Skema fraud semacam ini berupa tagihan klaim untuk layanan yang sebenarnya tidak perlu dilakukan. Kesembilan, korupsi (sogokan). Provider sebenarnya tahu bahwa mereka tidak diperkenankan membayar atau menerima bayaran dari rujukan. Provider dapat terjerumus dalam tindakan korupsi bila membayar atau menerima bayaran dari rujukan untuk layanan yang sebenarnya tidak diperlukan seperti ronsen, MRI, atau obat-obatan. Bentuk sogokan ini kadang-kadang tersamar seperti liburan mewah, diskon untuk fasilitas tertentu, hadiah-hadiah, atau berupa cek yang diselipkan di bawah meja. Kesepuluh, peresepan obat yang tidak perlu. Penyalahgunaan peresepan obat kadang kala didefinisikan sebagai peresepan obat yang disengaja oleh dokter walaupun sebenarnya tidak perlu. Penghilang nyeri adalah obat yang paling sering diresepkan padahal tidak dibutuhkan.

Profesi kesehatan adalah profesi yang dipenuhi oleh kejujuran, etika, dedikasi dan komitmen individu. Namun kadang kala ada juga oknum yang mengkhianati profesi ini. Dengan mengetahui skema fraud ini praktisi kesehatan diharapkan dapat belajar untuk memerangi momok ini, serta berupaya menurunkan pembengkakan biaya perawatan.

Diterjemahkan oleh: drg. Puti Aulia Rahma, MPH